Como usar o prontuário e a avaliação inicial no DeFisio

Em Pacientes, clique na linha do paciente e depois em Ver prontuário completo, ou use o botão Abrir prontuário na coluna Ação. O prontuário abre na aba Resumo.

O cabeçalho traz nome, status, data de nascimento, telefone, e-mail, convênio, frequência e início do tratamento. Dado que falta aparece como atalho (Adicionar telefone, Definir frequência) e leva ao campo. Ao rolar, um cabeçalho fixo mantém nome e status à vista.

A linha abaixo do nome é o seletor de ciclo (1º tratamento, 2º tratamento). Escolhendo um ciclo encerrado, todos os números passam a ser daquele episódio e uma faixa acompanha a rolagem avisando que a leitura é somente leitura; Voltar ao tratamento atual desfaz. Documentos, financeiro e portal do paciente atravessam os ciclos.

A faixa de cartões mostra Sessões, Faltas, Presença, Plano de exercícios e Questionários. Cada número é clicável e abre o detalhe.

A Síntese clínica é gerada por IA a partir das sessões registradas e dos questionários aplicados. Ela diz de quantas sessões e quantos questionários saiu; sem base suficiente, o cartão avisa em vez de inventar.

Evolução da dor (EVA) traça a escala 0-10 dos registros clínicos, com a dor atual e a variação desde a primeira medição; Ver registros abre a lista. Contexto funcional lê os questionários aplicados e destaca o que está em foco agora, com a direção da escala (quanto menor ou quanto maior, melhor).

À direita, Próxima ação diz o que fazer agora: normalmente registrar a evolução da sessão mais antiga que ficou pendente, concluir uma avaliação iniciada ou agendar a próxima sessão. O cartão Portal do paciente controla o acesso dele ao próprio prontuário.

As abas Evoluções, Avaliações, Exercícios, Documentos, Educação e Financeiro reúnem o resto do histórico do paciente.

Dica: O botão Novo atendimento, no cabeçalho, agenda direto a partir do prontuário, sem passar pela agenda.

A avaliação inicial se vincula a um atendimento marcado como Avaliação. Marque o atendimento na agenda, dê presença e a faixa do cartão oferece Anotar e Iniciar avaliação (ou Continuar avaliação, se já há rascunho). Também dá para entrar pela aba Avaliações do prontuário, em Avaliação Inicial.

A linha Atendimento de (data) mostra de onde a avaliação vem. O formulário tem um campo obrigatório: Queixa principal. História da moléstia atual (HMA) e Antecedentes / hábitos ficam logo abaixo.

As pastilhas Adicionar campo acrescentam o que aquele caso pede: Observações, Hipótese diagnóstica, Anexo e, no Exame físico, Inspeção, Palpação, Testes específicos, Amplitude de movimento, Força muscular e Outros achados. O que não é usado não polui a tela.

Dica: No exame físico entra a descrição qualitativa. Os valores medidos (graus, ADM, força) vivem em Testes funcionais, que guardam a série no tempo; se já houver medida registrada, o campo avisa.

Anotações do atendimento é um rascunho livre: nada dali vira registro clínico sem passar por um campo da avaliação. Selecione um trecho e use Enviar para um campo para levá-lo à queixa, à HMA ou a outro campo.

Ao lado, o painel Acompanhamento define o que a reavaliação vai comparar: Dor (EVA), acompanhada sempre, e até dois desfechos entre Questionários, Medidas e Testes funcionais. O bloco Reavaliação guarda o intervalo esperado.

Salvar rascunho guarda o progresso a qualquer momento. Salvar avaliação conclui; a partir daí ela conta como o marco inicial do tratamento. Se você escolheu um questionário, o botão vira Salvar e aplicar questionário. Ao concluir sem questionário, um aviso oferece Escolher questionário ou Pular por enquanto.

No painel Gravação por áudio, clique em Gravar descrição e fale sobre o paciente. A IA transcreve e distribui o conteúdo nos campos da avaliação.

Adicionar complemento acrescenta informação sem apagar o que já está escrito; serve para completar depois de uma primeira gravação.

Ao terminar, o DeFisio informa o nível de confiança do que organizou. Revise os campos antes de salvar: o texto gerado é ponto de partida, não registro final.

Dica: A gravação por áudio é um recurso em beta e exige o Termo de uso de IA, aceito uma única vez em nome da clínica. Só administradores da clínica podem aceitar.

Na avaliação salva, o painel Em foco agora mostra o eixo desta fase do tratamento: Dor (EVA), acompanhada sempre, e até dois instrumentos, cada um com sua base. Instrumentos que saíram do foco aparecem em Também acompanhados: continuam sendo medidos e o histórico segue inteiro.

Trocar foco abre, na própria tela, a lista de instrumentos já medidos do paciente. Marque até dois (o contador mostra 2/2) e confirme: a troca grava a vigência, e a reavaliação seguinte passa a comparar o novo conjunto. A marcação segue editável mesmo depois de fechada a janela de edição.

O bloco Reavaliação guarda o intervalo em que esta avaliação deve ser refeita. É ele que faz o paciente aparecer como Reavaliação atrasada na lista de pacientes quando o prazo passa e que preenche Próxima reavaliação na Visão Geral de Avaliações.

O cartão Objetivos definidos abre o Plano de tratamento: prognóstico, objetivos de curto e de longo prazo e a frequência semanal. Os objetivos podem ser marcados como concluídos ao longo do tratamento.

Sem desfecho marcado, a reavaliação ainda funciona, mas só compara a dor: o painel avisa que nenhum instrumento está em foco, e a Coleta da reavaliação oferece Definir desfechos.

Na aba Avaliações, abra Reavaliações e clique em Nova reavaliação.

Confirme Data da reavaliação e a hora. Com atendimento vinculado, a linha Atendimento de (data) diz de onde ela vem; sem vínculo, a tela avisa que a reavaliação não conta como sessão e não altera presença, financeiro nem repasse.

Dica: Se a data cair no mesmo dia da avaliação inicial, um aviso pede confirmação: sem intervalo não há variação a comparar.

Em Coleta, a dor e os desfechos em foco aparecem contra a base de cada um: colunas Instrumento, Base, Reavaliação anterior (quando existe), Hoje e Variação, calculada assim que o valor é preenchido. Questionário ainda não respondido mostra Aguardando aplicação, com o botão Aplicar dali mesmo.

Outros instrumentos aplicados nesta data entram no histórico, não na comparação. O bloco Desfechos em foco a partir de (data) permite trocar o foco daqui em diante; não mudar é o normal, e a troca só vale na conclusão.

Registre o Parecer clínico ao final; ele é obrigatório para concluir. Observações e Anexos entram por pastilha. A gravação por áudio também funciona aqui, organizando a fala direto no parecer. Salvar reavaliação conclui.

A reavaliação salva mostra Comparação (Base, Esta reavaliação, Desde a base e Desde a anterior), agrupada em Em foco nesta reavaliação e Também acompanhados, e tem Exportar PDF. Ela também entra na Linha do tempo de avaliações, junto com a avaliação inicial e os demais eventos clínicos do paciente.

Registro clínico salvo fica editável por 24 horas. Enquanto o prazo corre, o selo Editável até (hoje ou amanhã, com a hora) mostra até quando dá para corrigir, e o cabeçalho exibe Realizada em e Registrada em.

Passado o prazo, o registro é bloqueado permanentemente: o selo passa a Janela de edição encerrada e o botão de editar vira Edição encerrada. Isso vale para a avaliação inicial e para as reavaliações.

Se algo precisa ser corrigido depois do bloqueio, o caminho é registrar um novo evento clínico; o histórico anterior continua visível como foi escrito.

Dica: A data da avaliação vem do atendimento vinculado. Se estiver errada, corrija o agendamento: é ele que diz quando a avaliação aconteceu.

No cabeçalho do paciente, o menu de mais ações (···) tem Imprimir resumo. Ele abre Imprimir resumo clínico, um documento para encaminhamento a outro profissional: escolha se entra a síntese gerada por IA e o texto da evolução mais recente, e clique em Imprimir.

Uma avaliação inicial ou reavaliação já salva tem Exportar PDF na própria tela, com o conteúdo daquele registro.

Exportar dados, no mesmo menu, abre Exportar prontuário: um pacote com o prontuário em PDF mais os arquivos originais dos documentos e anexos. Todo o conteúdo entra, não há seleção de partes.

O modal mostra antes o inventário: Sessões registradas, Evoluções, Avaliações e reavaliações, Aplicações de instrumento, Registros de dor, Exercícios prescritos e Documentos e anexos. Gerar exportação leva alguns instantes e avisa quando termina.

A exportação fica registrada (o prontuário inteiro está saindo do DeFisio) e só o perfil Gestor pode executá-la.