Como fazer a evolução em fisioterapia
A evolução é a parte do prontuário que você escreve em toda sessão. Aqui está o que a Resolução COFFITO nº 414/2012 exige, um jeito prático de escrever em poucos minutos e como mostrar que o paciente melhorou.
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O que o COFFITO exige na evolução
A Resolução COFFITO nº 414/2012 torna obrigatório registrar em prontuário todo atendimento. Sobre a evolução, ela pede a descrição de três coisas a cada sessão:
- A evolução do estado de saúde físico-funcional do paciente.
- O tratamento realizado naquele atendimento.
- As intercorrências, quando houver.
Quem assina e como
Todo registro leva a identificação do fisioterapeuta que atendeu: nome completo, número do CREFITO e a data de cada procedimento. No papel, com assinatura e carimbo. No prontuário eletrônico, a resolução pede nome completo e número do CREFITO logo depois do registro.
Em estágio, o registro identifica o estagiário e o supervisor, que responde pelo serviço. O texto deve ser legível e claro, com a terminologia da profissão.
Um jeito prático: SOAP
A resolução não impõe formato. O SOAP é o mais usado porque cobre o que ela pede sem deixar a evolução virar um diário:
- S, subjetivo: o que o paciente relata. "Dor 4 de 10 ao subir escada, era 7 na avaliação."
- O, objetivo: o que você mediu. Amplitude, força, teste funcional, escore de questionário.
- A, avaliação: a sua leitura. Melhorou, estabilizou ou piorou, e por quê.
- P, plano: o que muda na próxima sessão. Progressão de carga, novo exercício, reavaliação.
Como mostrar que o paciente melhorou
"Paciente refere melhora" não prova evolução. Número prova. Aplique o mesmo questionário validado na avaliação e nas reavaliações, como ODI na lombar, DASH no membro superior ou KOOS no joelho, e compare com a primeira aplicação.
Cada escala tem um valor a partir do qual a mudança conta como melhora. No ODI, por exemplo, são 10 pontos de queda. Abaixo disso, pode ser só erro de medida.
Escreva no dia
A evolução feita de memória no fim da semana perde o detalhe que justifica a conduta. Escrever logo depois da sessão leva menos tempo do que reconstruir o atendimento dias depois, e o registro vale como prova em processo ético ou judicial.
Referências
- Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Resolução COFFITO nº 414, de 19 de maio de 2012. Dispõe sobre a obrigatoriedade do registro em prontuário pelo fisioterapeuta, da guarda e do seu descarte. DOU de 23/05/2012.