Prontuário de fisioterapia: papel ou eletrônico
Papel ou sistema, o prontuário de fisioterapia segue as mesmas regras do COFFITO. Aqui está o que ele precisa ter, por quanto tempo guardar e o que muda, na prática, entre um e outro.
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O que todo prontuário precisa ter
A Resolução COFFITO nº 414/2012 define o conteúdo mínimo do prontuário fisioterapêutico, seja em papel ou eletrônico:
- Identificação do paciente.
- História clínica: queixa principal, hábitos de vida, história da doença, antecedentes e tratamentos já feitos.
- Exame clínico e físico, pela semiologia fisioterapêutica.
- Exames complementares, os que o paciente trouxe e os que você pediu.
- Diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos.
- Plano terapêutico, com objetivos e número provável de atendimentos.
- Evolução de cada atendimento, com as intercorrências.
- Identificação do fisioterapeuta, com CREFITO e data.
Por quanto tempo guardar
No mínimo 5 anos a partir do último registro. O prazo pode ser maior por lei, por decisão judicial ou quando o caso pedir. Depois dele, o descarte precisa garantir o sigilo, e dá para manter uma cópia digitalizada.
O prontuário fica em local que garanta sigilo, e o paciente tem direito de acessá-lo e de receber as explicações para entender o que está escrito.
E no atendimento domiciliar
A resolução manda guardar o prontuário na casa do paciente, com a orientação de sigilo para a família. Você pode manter uma cópia com você, com a assinatura do paciente atestando o atendimento, e tirar cópia integral ao fim do tratamento.
Papel ou eletrônico, na prática
As duas formas valem. A diferença está no dia a dia:
- Busca: no papel, achar a avaliação de 2 anos atrás é abrir pasta por pasta. No sistema, é digitar o nome.
- Legibilidade: a resolução exige registro legível. Letra apressada no fim do dia é risco no papel.
- Guarda: 5 anos de pastas ocupam armário e somem num vazamento ou mudança. No sistema, depende de cópia de segurança e criptografia.
- Acesso: o papel fica na clínica. O eletrônico abre no celular, inclusive na casa do paciente.
- Evolução em número: no papel, comparar escalas é refazer a conta. No sistema, o gráfico já sai pronto.
O que conferir num prontuário eletrônico
- Cada pessoa da equipe com o próprio login, nada de senha compartilhada.
- Registro com o nome e o CREFITO de quem escreveu.
- Dados de saúde cifrados e tráfego protegido.
- Como exportar os seus dados se você decidir sair.
Referências
- Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Resolução COFFITO nº 414, de 19 de maio de 2012, arts. 1º a 6º. DOU de 23/05/2012.